30 junio 2010
¡Una Banca pública ya!
Banca Pública from gregorio gil on Vimeo.
Si algunos piensan que este video y este audio no son suficientemente "profundos", les remitimos a las recientes declaraciones de Stiglitz sobre el mismo tema, para leerlo pulsar en enlace.
15 junio 2010
Crisis financiera análisis y soluciones por Felipe González
La crisis financiera actual y sus soluciones from gregorio gil on Vimeo.
Llama la atención en su discurso su hincapié en aumentar la productividad en el trabajo, mejorando la formación en capital humano, organización, calidad, y excelencia en el trabajo, con recompensa para los que mejor lo hacen y no igualando por abajo a la totalidad de las personas; sin abandonar la políticas de bienestar que han caracterizado a la socialdemocracia europea durante muchos años, cosa que no será posible si no se mejoran las posiciones en cuanto a competitividad se refiere.
En el aspecto financiero considera como problemas globales la existencia de los paraísos fiscales así como las apuestas bajistas contra España mediante inversiones a "corto" que pretenden ganar dinero con los descensos en las cotizaciones a base de comprar (mediante apalancamiento) opciones de venta, cuando se estima una bajada futura en la cotización, ejerciendo dichas opciones cuando la bajada se materializa. A diferencia de las operaciones a "largo" más naturales y cuya estrategia es simplemente de comprar y mantener, obteniéndose el beneficio con la subida de la cotización, un suceso más acorde con la economía real.
10 junio 2010
OMS: "conspiraciones" en torno a la pandemia de la gripe
Conflictos de intereses
La OMS (Organización mundial de la salud) y las ‘conspiraciones’ de la pandemia de gripe
Deborah Cohen, editora de artículos de fondo, BMJ, Philip Carter, periodista, Oficina de Periodismo de Investigación, Londres
(Traducción Diego Reverte)
Científicos clave que asesoraron a la OMS sobre los planes para una pandemia de gripe habían hecho trabajos pagados por compañías farmacéuticas que no cejaron en obtener beneficios como consecuencia de las recomendaciones que dichos científicos estaban preparando. La OMS nunca hizo público estos conflictos de intereses y ha rechazado indagaciones referentes a su manejo de la pandemia de gripe A/H1N1 tíldándolas de ‘teorías conspirativas’, según las investigaciones de Deborah Cohen y Philip Carter.
La próxima semana se cumple el primer aniversario de la declaración oficial de la pandemia de la gripe A/H1N. El 11 de junio de 2009, la Dra. Margaret Chan, directora general de la OMS, anunció a los medios de comunicación del mundo: “He consultado con expertos punteros en gripe, virólogos, y funcionarios de salud pública. De acuerdo con las reglas de procedimiento establecidas en las Normas Sanitarias Internacionales, he buscado la orientación y el asesoramiento por un Comité de Emergencia que se ha establecido con esta finalidad. Sobre la base de los datos de que disponemos y de la evaluación de los mismos por esos expertos se cumplen los criterios científicos para afirmar que el mundo está en este momento ante el comienzo de la pandemia de gripe de 2009”.
Esta era la culminación de diez años de preparación de una planificación de pandemia para la OMS – años de reuniones de comités con expertos surgidos de todo el mundo y grandes cantidades de borradores de documentos que ofrecían orientación a los gobiernos. Pero al cabo de un año los gobiernos que se dejaron asesorar por la OMS están tratando de deshacer contratos y las reservas de oseltamivir (Tamiflu) y zanamivir (Relenza), con un valor de miles de millones de dólares, que se compraron con los presupuestos de sanidad que ya estaban muy restringidos, se acumulan sin usarse en almacenes de todo el mundo. Una investigación conjunta por parte del British Medical Journal y la Oficina de Periodismo de Investigación ha descubierto datos que desencadenan preguntas molestas sobre cómo la OMS trató los conflictos de interés que había entre los científicos que asesoraron sobre su planificación de la pandemia y sobre la transparencia de la ciencia en la que se basaba su recomendación a los gobiernos. ¿Fue apropiado que la OMS recabara asesoramiento de expertos que tenían lazos económicos y de investigación que debían declarar con compañías que fabricaban antivirales y vacunas antigripales? ¿Por qué la orientación clave tuvo como autor a un experto en gripe a quien Roche, fabricante del Osetalmivir, y Glaxo Smith Kline, fabricante del Zanamivir, habían pagado por otros trabajos? y ¿Por qué la composición del comité de emergencia del que Chan requirió orientación sigue siendo un secreto que sólo conocen quienes están en el entorno de la OMS? Nos dejan preguntándonos si las organizaciones sanitarias públicas principales son capaces de ocuparse de forma efectiva de los conflictos de interés que son inherentes a la ciencia médica.
El manejo de la pandemia por parte de la OMS ha dado lugar ya a un número sin precedentes de revisiones y de indagaciones por parte de organizaciones entre las que se encuentran el Consejo de Europa, el Parlamento Europeo y la misma OMS, como consecuencia de acusaciones sobre la influencia de la industria. La Dra. Chan las ha descartado, tildándolas de “conspiraciones”. Por otra parte, a comienzos de este año, durante una conferencia en el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU., en Atlanta, la Dra. Chan dijo: “La OMS presupuso que iba a haber una vigilancia estrecha de sus decisiones, pero no supusimos que seríamos acusados, por parte de algunos políticos europeos de haber declarado una falsa pandemia basada en el asesoramiento de expertos vinculados con la industria farmacéutica y que tenían algo que ganar personalmente de los beneficios aumentados de dicha industria”.
La indagación llevada a cabo por el parlamentario británico Paul Flynn para la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa – que debe publicarse hoy – será crucial. La misma va a afirmar que la toma de decisiones acerca de la crisis de la gripe A/N1H1 ha carecido de transparencia. “Algunas de las consecuencias de la pandemia, como se va a mostrar en este informe, han sido dramáticas. Como ejemplos están las alteraciones de las prioridades de los servicios de salud pública en toda Europa, el despilfarro de enormes sumas de dinero público, la provocación de temores injustificados entre los europeos, la creación de riesgos sanitarios, por el uso de vacunas y medicamentos que podrían no haber sido suficientemente probados antes de autorizarse mediante procedimientos de urgencia. Las autoridades de salud pública tienen que examinar críticamente estos resultados a todos los niveles con vistas a restablecer la confianza del público en sus decisiones”.
La investigación conjunta por parte del British Medical Journal y la Oficina de Periodismo de Investigación revela que existe un sistema que pugna por ocuparse del conflicto inherente que hay entre la industria farmacéutica, la OMS y el sistema global de salud pública, que se apoyan todos en el mismo grupo de expertos científicos. Nuestra investigación ha identificado a científicos clave implicados en la planificación de la pandemia de la OMS que tenían intereses que debían declarar y a algunos de los cuales les habían financiado empresas farmacéuticas que sabían que iban a sacar beneficios de las directrices que dichos científicos estaban redactando. No obstante, la OMS nunca comunicó públicamente estos intereses y, a pesar de múltiples requerimientos por parte del British Medical Journal y la Oficina de Periodismo de Investigación, la OMS ha declinado proporcionar ningún detalle sobre si los expertos destacados habían declarado dichos conflictos y qué se había hecho, en caso de haberse hecho algo sobre este asunto.
Es esta falta de transparencia respecto a los conflictos de intereses – unida al cambio documentado de la definición de pandemia y a las preguntas sin respuesta respecto al fundamento científico de las intervenciones terapéuticas1 – lo que ha dado lugar a que surjan estas conspiraciones.
La OMS dice: “Los potenciales conflictos de intereses son inherentes a cualquier relación entre una agencia de normativas y de desarrollo sanitario, como la OMS, y una industria con ánimo de lucro. Hay que tener en cuanta lo mismo cuando hay expertos que asesoran a la organización que tienen vínculos profesionales con las firmas farmacéuticas. Existen muchas medidas de precaución para enfrentarse a tales conflictos o a la sensación de que los mismos existen”.
Otro factor que ha alentado las teorías conspirativas es la forma en la que se ha comunicado el riesgo. Nadie discute la dificultad de comunicar una situación incierta o el concepto de riesgo en una situación de pandemia, sin embargo, un experto mundial en comunicación de riesgos, Gerd Gigerenzer, director del Centro de Conductas Adaptativas y Cognición del Instituto Max Planck de Alemania, nos dijo: “El problema no es tanto que comunicar la incertidumbre sea difícil, sino que no se comunicó dicha incertidumbre. No había ninguna base científica en que apoyar la estimación de la OMS de que fuera probable que hubiera dos mil millones de casos de H1N1, y sabíamos muy poco sobre los beneficios y los daños de la vacunación. La OMS mantuvo su estimación de dos mil millones de afectados, incluso después de que el invierno en Australia y Nueva Zelanda hubiese demostrado que sólo se habían infectado entre el uno y el dos por mil de la población. Por último, pero no de menor importancia, la OMS cambió la definición real de pandemia”.
Durante muchos años, la OMS definía las pandemias como brotes de enfermedades que producían “enormes cantidades de muertes y de enfermos”, pero a principios de mayo de 2009 suprimió la palabra “muertes” – que definía la gravedad – de la definición2.
Los comienzos
Las huellas de las críticas del Consejo de Europa pueden seguirse hasta 1999, un año crucial en el mundo de la gripe. En abril de ese año la OMS – instigada por el brote de gripe aviar en Hong Kong de 1997 – empezó a organizarse para una temida pandemia. Lanzó un documento clave, Plan para una pandemia de gripe: El papel de la OMS y directivas para la planificación nacional y regional.
La primera disposición para la pandemia de gripe de la OMS fue modesta en relación con el riesgo al que se enfrentaba le mundo en 1999: “Es imposible prever cuando va a presentarse una pandemia. Si aparece una verdadera pandemia de gripe que se comporte como la de 1918, incluso teniendo en cuenta los avances que ha habido desde entonces en la Medicina, habría que esperar un tributo sin par de morbilidad y de muertes”.
En un pequeño folleto de ese documento se señala: “R Snacken, J Wood, LR Haaheim, AP Kendal, GJ Ligthart y C Lavanchy han preparado este documento para la OMS, en colaboración con el Grupo de Trabajo Científico Europeo sobre la Gripe (GTCEG)”. Lo que no señala ese documento es que el GTCEG estaba financiado completamente por Roche y otros fabricantes de fármacos para la gripe. Tampoco indicaba que René Snacken y Daniel Lavanchy participaron en actos patrocinados por Roche el año anterior, según documentos de mercadotecnia que han visto los autores del presente artículo.
El Dr. Snacken trabajaba para el ministerio belga de salud pública cuando escribió para un folleto promocional de Roche acerca de ciertos estudios referentes a los inhibidores de la neuraminidasa. Mientras tanto, el Dr. Lavanchy era un empleado de la OMS, cuando apareció en un simposium patrocinado por Roche en 1998. Su puesto de trabajo en ese momento estaba en la división de enfermedades virales de la OMS. El Dr. Lavanchy no ha querido hablar de esto.
En 1999 entre otros miembros del GTCEG, estaban el Profesor Karl Nicholson de la Universidad de Leicester, en el Reino Unido, y el Profesor Abe Osterhaus de la Universidad Erasmus en Holanda. Estos dos científicos han sido también identificados en el material de mercadotecnia de Roche realizado entre 1998 y 2000, que los autores del presente artículo han visto. El profesor Osterhaus dijo al British Medical Journal que se había comportado siempre de manera transparente respecto a cualquier trabajo que hubiera hecho con la industria. De forma similar, el Profesor Nicholsosn ha declarado de forma consistente sus conexiones con empresas farmacéuticas, por ejemplo, en artículos publicados en revistas como el British Medical Journal y The Lancet.
Ambos expertos también estaban implicados por entonces en un ensayo aleatorio controlado sobre oseltamivir, apoyado por Roche. El ensayo se publicó de forma subsiguiente en The Lancet en el año 20003. Sigue siendo uno de los principales estudios que apoyan la efectividad del oseltamivir – y se demostró después que había empleado “escritores fantasma”1 [1] no declarados y pagados GTCEG por la industria.
La influencia del GTCEG continuó según iba avanzando la década y las instancias para que se plantease una pandemia se hicieron más estridentes. Este “Grupo multidisciplinario – creado en 1992 – de líderes destacados de opinión en el campo de la gripe trata de combatir el impacto de las epidemias y pandemias de la enfermedad y aduce vínculos con la OMS, el Instituto Robert Koch y el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades, entre otros4. Aunque el grupo insiste en su independencia científica, su financiación al 100% por la industria representa un potencial conflicto de intereses. Una de sus tareas es ejercer presiones sobre políticos, como se destaca en un documento de estrategia del año 20095.
En la preparación de una reunión de trabajo “pre-pandemia” del GTCEG en enero de 2009, el Profesor Osterhaus dijo: “Puedo decirles que el GTCEG está trabajando muy intensamente en esa idea [es decir, en convencer a los políticos]”. Nos hemos puesto en contacto con miembros del Parlamento Europeo y con políticos nacionales. Pero son ellos quienes tienen que decidir, al fin y al cabo, y sólo van a actuar si se lo pide su electorado. Si éste último no está dispuesto, no va a suceder nada”.
El plan de actuación del grupo para el periodo 2006-10 establecía específicamente que los representantes de los gobiernos necesitaban “tomar medidas para impulsar a la industria farmacéutica a que planificase de antemano su capacidad de producción de vacunas y antivirales”, así como “impulsar y apoyar la investigación y el desarrollo de una vacuna para la pandemia” y desarrollar una política de acopio de píldoras antivirales”. Dicho plan añadía también que los representantes de los gobiernos debían saber que “la vacunación contra la gripe y el uso de antivirales son beneficiosos y seguros”. Decía que el grupo debía proporcionar “información con base científica y digerible”, así como llevar acabo “intercambios en la red con otras entidades interesadas (por ejemplo, con la industria con el fin de establecer contratos relativos a la vacuna para la pandemia y los antivirales)”. Mientras tanto, en los planes de mercadotecnia de Roche, un objetivo era “alinear a Roche con promotores independientes creíbles”. “Habría que impulsar estas relaciones para reclutar a estos socios independientes con objeto de que sirvieran de portavoces e incrementasen el conocimiento y las ventajas del Tamiflu”.6
En la actualidad, Barbara Mintzes, profesora ayudante del Departamento de Farmacología y Terapéutica de la Universidad de la Columbia Británica (Canadá), forma parte de un grupo que trabaja con la Acción Internacional para la Salud y la OMS, desarrollando modelos de programas de promoción de fármacos y de interacciones con la industria, incluidos los conflictos de intereses, para estudiantes de Medicina y de Farmacia. Ella piensa que hay que recomendar que se tomen precauciones cuando se trabaja con instituciones médicas de este tipo.
“Es legítimo que la OMS trabaje en ocasiones con la industria. Pero me habría preocupado por el hecho de que se implicase un grupo que parece, como de hecho es, de universitarios independientes que, en realidad están financiados principalmente por la industria”, comentó la Dra. Mintzes a los autores del presente artículo y añadió: “En el Instituto de Medicina han surgido temores respecto a la necesidad de mantener barreras con estos grupos médicos. Para mí, no tienen aspecto de ser un grupo independiente, al estar financiados principalmente por los fabricantes”.
Esta doctora también piensa que hay deferencias entre el conflicto de intereses que surge por llevar a cabo un ensayo financiado por una compañía y el que se deriva de estar implicado en la mercadotecnia de un medicamento – por ejemplo en una reunión de conferenciantes pagados o en el material de propaganda. Nos comentó que “algunos departamentos médicos universitarios, por ejemplo el de la Universidad de Stanford, han prohibido a los miembros de sus plantillas que se impliquen en la mercadotecnia o que sean conferenciantes pagados”.
La presencia de científicos destacados en el terreno de la gripe en actos de promoción del oseltamivir no sólo reflejaba la preocupación por una pandemia amenazante, sino también el entusiasmo respecto a una nueva clase de fármacos – los inhibidores de la neuraminidasa – como potenciales tratamientos contra la gripe estacional.
En 1999 aparecieron dos nuevos fármacos en el mercado: el oseltamivir de Roche y el Zanamivir fabricado por la actual GlaxoSmithKline. Ambos medicamentos competirían en los años subsiguientes y el oseltamivir – gracias a poderse administrar por boca – derrotó a su rival en ventas totales cuando acabó la década.
Las potenciales ventajas se captaron enseguida. De hecho, ese año el Prof. Osterhaus publicó un artículo proponiendo que se usasen inhibidores de la neuraminidasa en las pandemias, afirmando: “Por último, durante una posible futura pandemia de gripe, a la vista de la gran reactividad contra los subtipos de neuraminidasa de los virus de la gripe y la previsible falta de suficientes cantidades de vacuna, los nuevos antivirales tienen que jugar sin duda un papel esencial en la reducción del número de víctimas”7.
Sin embargo, el Prof. Osterhaus también llamaba la atención sobre el hecho de que los antivirales no debían contemplarse como un substituto de las vacunas, indicando que “por tanto, será absolutamente esencial una estrecha colaboración y mutuas consultas entre, por una parte, las empresas que fabriquen vacunas contra la gripe y, por otro, las que venden antivirales. Es importante que se lance un mensaje claro y uniforme que indique la complementariedad de los papeles de las vacunas y los antivirales”.
Este artículo se publicó en el boletín del Grupo Europeo de Trabajo Científico sobre Gripe de abril de 1999, en el que el Prof. Osterhaus firma como miembro del Centro Nacional de Gripe de la OMS en Rotterdam, Holanda.
Enseguida otros expertos siguieron el ejemplo – recalcando el papel que los inhibidores de la neuraminidasa podrían jugar en una futura pandemia – tanto en la literatura académica como en los medios de comunicación generales.
La Oficina de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (F.D.A.)
Mientras el entusiasmo por estos medicamentos alimentaba reuniones científicas, la F.D.A. estadounidense no estaba ni mucho menos convencida. Los autores de este artículo han hablado desde entonces a miembros de los organismos reguladores de medicamentos estadounidenses y europeos, la F.D.A. y la Agencia Europea de Medicinas (E.M.E.A.), que ambas entidades se enfrentaron con el hecho de la escasez de datos sobre el zanamivir y el oseltamivir que se les presentaron durante el proceso de aprobación. A finales del año último, el British Medical Journal, tras haber encontrado la Cochrane Collaboration[2] que era imposible evaluar la eficacia de estos medicamentos8, pidió los datos crudos de que se disponía sobre medicamentos clave para la salud pública. El grupo sigue negociando tener acceso a lo que estiman que necesitan para valorar de forma total la eficacia de los antivirales.
En EE.UU,, la F.D.A. aprobó por primera vez el zanamivir en 19999. Michael Elashoff, un antiguo empleado de la FDA era el estadístico que trabajó en el asunto del zanamivir, refirió al British Medical Journal que el comité asesor de la F.D.A. rechazó, de entrada, este medicamento porque carecía de eficacia.
Tras la revisión del Dr. Elashoff (que había tenido acceso a los datos individuales de los enfermos y a los informes resumidos del estudio) ele comité asesor de la F.D.A. votó por 13 votos contra 4 que no se aprobase el zanamivir, sobre la base de que no era más eficaz que el placebo si los enfermos tomaban otros medicamentos tales como el paracetamol. Este doctor dijo que el medicamento no acortaba ni siquiera en un día la duración de los síntomas.
“Cuando estaba revisando los datos, intenté repetir los análisis que habían llevado a cabo en los informes resumidos del estudio. El problema no era de calidad de datos, sino que los análisis de sensibilidad mostraban una eficacia aún menos”, dijo. Los análisis de seguridad mostraban que había dudas sobre la misma, pero el punto central era si Glaxo había demostrado la eficacia”. El Dr. Elashoff opinaba que el zanamivir no era mejor que el placebo – y tiene efectos colaterales. Cuando la revisora médica de la F.D.A. presentó sus conclusiones, éstas eran que el fármaco podía aprobarse o no. Se trataba de un fármaco realmente en el límite en ese sentido. Había expertos en gripe en el comité asesor de la F.D.A. y gran parte de la discusión versó en por qué un fármaco que parecía tan prometedor en los estudios iniciales no funcionó en los ensayos más amplios en los Estados Unidos. Una de la hipótesis fue que la gente en Estados Unidos tomaba otros medicamentos para aliviar los síntomas y éstos enmascaraban el efecto del zanamivir, de modo que el zanamivir no tendría más impacto sobre los síntomas que las medicaciones básicas que la gente toma cuando tiene gripe.
Otros dos ensayos, uno en Europa y otro en Australia, mostraron resultados un poquito más prometedores, pero en los mismos había un porcentaje muy pequeño de pacientes que tomasen otros medicamentos. El Dr. Elashoff afirmó que “siempre y cuando no se permita tomar nada para aliviar los síntomas, puede que el Ralenza tenga algún efecto, pero en el contexto de una gripe típica, en el que hay que tomar algo para tratar los síntomas, no se notaría ningún efecto del Ralenza superior al de esas cosas que se toman”. El comité asesor recomendó que no se aprobase el fármaco.
Sin embargo los directivos de la F.D.A. decidieron saltarse a la torera la recomendación del comité. “Se sentirían mejor si hay algo en el mercado en caso de pandemia. No se trataba de una decisión científica”, añadió el Dr. Elashoff.
Mientras el Dr. Elashoff trabajaba en su revisión del zanamivir, se le encomendó el tema del oseltamivir, pero cuando la revisión del mismo, así como el comité asesor decidieron no recomendar el zanamivir, los dirigentes de la F.D.A. encomendó la revisión del oseltamivir a otra persona. El Dr. Elashoff cree que la aprobación del zanamivir allanó el camino al oseltamivir, que la F.D.A. aprobó un año más tarde.
La Agencia Europea del Medicamento (E.M.E.A.)
Los hallazgos respecto al oseltamivir preocuparon del mismo modo a la E.M.E.A.. A principios de 2002 Roche había solicitado de dicha agencia una licencia válida para toda la Unión Europea. Se trataba de un proceso largo que implicaba tres reuniones del Comité para Productos Médicos para Uso Humano, así como reuniones de expertos , de acuerdo con uno de los informadores, Pekka Kurki de la Agencia Finlandesa de Medicamentos. Haciéndose eco de los hallazgos de 2009 de la Cochrane Collaboration6, Kurki nos dijo: “Hemos discutido los mismos aspectos que todavía hoy se discuten: ¿Muestra beneficios clínico significativos en el tratamiento y en la prevención de la gripe y de qué magnitud son los beneficios que se han observado en los ensayos clínicos aleatorios controlados? Nuestra valoración y la de la Cochrane Collaboration en 2009, son muy parecidas respecto a la cuantía del efecto observado en dichos ensayos. Los datos muestran que el Tamiflu tenía claros efectos, pero no muy impresionantes.
“Lo que no estaba claro y sigue sin estarlo es cuál es el impacto del Tamiflu en las complicaciones graves. La gripe que estaba en curso cuando se desarrolló el Tamiflu era muy leve y, por tanto, es muy difícil decir nada referente a complicaciones graves. Los datos no muestran claramente ningún efecto sobre las complicaciones graves – los ensayos aleatorios controlados no los han demostrado”
En documentos que hemos obtenido apoyándonos en la legislación sobre libertad de información, dos de los expertos que proporcionaron opiniones durante el proceso de aprobación por parte de la E.M.E.A. se han mencionado también en el material de propaganda de Roche: Annike Linde y René Snacken. El su comunicación a la E.M.E.A, de fecha 18 de febrero de 2002, el Dr. Snacken discutió la necesidad de quimioprofilaxis[3] y reclamó el uso de oseltamivir durante una pandemia. Hizo su comunicación en calidad de representante del Ministerio Belga de Salud Pública. En ese momento, el Dr. Snacken era también corresponsal del Grupo Europeo de Trabajo Científico sobre Gripe. También tuvo un papel clave respecto al gobierno belga durante el tiempo en que éste planificó la actuación para la pandemia y más tarde le hicieron experto mayor de la Unidad de Preparación y Respuesta del Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades. No sabemos qué declaró, si es que declaró algo, a la E.M.E.A. sobre sus relaciones con Roche.
Annike Linde ha confirmado en un correo electrónico que ha tenido conexiones con Roche a lo largo de varios años. Hizo una comunicación a la E.M.E.A. sobre “vigilancia de la gripe”, en su calidad de representante del Instituto Sueco de Enfermedades Infecciosas. De nuevo, no está claro qué declaró a la E.M.E.A., si es que declaró algo, sobre sus relaciones previas con Roche.
La Dra. Linde, en la actualidad la epidemióloga del estado sueco, ha dicho a los autores de este artículo que había recibido pagos de Roche International por algunos trabajos que hizo para esa firma hasta 2002. Posteriormente, ha dado ocasionales conferencias para Roche Suecia. La Dra. Linde dice que todo el dinero que ha recibido de Roche lo donó al Instituto Sueco para el Control de Enfermedades Infecciosas.
Preguntamos a los científicos si habían declarado en su momento sus relaciones con Roche a la E.M.E.A. Ninguno de ellos ha respondido a la pregunta de forma completamente satisfactoria. El Dr. Snacken no ha contestado a repetidos correos electrónicos en los que se le hacía esta pregunta. La Dra. Linde respondió diciendo a las instituciones a las que pertenecemos, diciendo: “Colaboramos en nuestra calidad de expertos con las agencias reguladoras cuando éstas nos lo piden. Cuando lo hacemos, damos a la agencia reguladora de que se trate una declaración de intereses sobre, por ejemplo, la participación en reuniones de asesoramiento de Roche, y la agencia reguladora la valora”. Nuestras instituciones, apoyándose en la ley de libertad de información, solicitaron a la E.M.E.A. los documentos de declaración de intereses de Linde y Snacken para la reunión del 2002 de dicha entidad. La E.M.E.A. no fue capaz de proporcionar dichos documentos relativos a esas personas en concreto en aquel momento.
Elaboración de Guías de Práctica Profesional
El octubre del 2002, la OMS convocó una reunión de expertos en gripe en su sede de Ginebra. El objeto de la misma era elaborar sus propias Guías de Práctica Profesional para el uso de vacunas y antivirales durante una pandemia de gripe.
A esta reunión asistieron representantes de Roche y de Aventis Pasteur y tres expertos que habían cedido sus nombres al material de propaganda del oseltamivir (los Profesores Karl Nicholson, Ab Osterhaus y Fred Hayden).
Al cabo de dos años, la OMS publicó un informe clave de dicha reunión: Guía de Práctica Profesional sobre el uso de Vacunas y Antivirales durante la Pandemia de Gripe de 2004. Las instrucciones específicas sobre antivirales, Consideraciones para el Uso de Antivirales Durante una Pandemia de Gripe, las escribió Fred Hayden.
El Profesor Hayden ha confirmado a nuestras instituciones en un correo electrónico que Roche le estaba pagando por dar conferencias y actuar como consultor para la firma en la época en que se elaboró y publicó la guía. También nos dijo en un correo electrónico que había recibido dinero de GlaxoSmithKline por actuar como consultor y dar conferencias hasta 2002. Según dicho profesor, “se cumplimentaron los impresos de declaración de intereses para su aportación como consultores en la reunión de 2002”.
En la Guía de la OMS se concluía: “Basándose en sus propios objetivos de respuesta a una pandemia y en sus recursos, los diferentes países deberían considerar la puesta a punto de planes para asegurar la disponibilidad de antivirales. Los países que estén tomando en consideraciones uso de antivirales como parte de su respuesta a una pandemia necesitarán hacer acopio de los mismos de antemano, puesto que las posibilidades de suministro habituales son muy limitadas”. Muchos países en todo el mundo adoptarían estas instrucciones.
El año anterior, el Prof. Hayden fue también uno de los autores principales de un estudio patrocinado por Roche en el que se mencionaba lo que iba a convertirse en unos de los puntos principales para vender oseltamivir – una reducción de un 60% de las hospitalizaciones por gripe, que la Cochrane Collaboration posteriormente no pudo confirmar8.
Nuestra investigación también ha identificado intereses de importancia y que deberían declararse en relación con las otras personas citadas que fueron autores de los anexos a la Guía de la OMS de 2004. Arnold Monto fue autor del anexo relativo al uso de vacunas en las pandemias. Entre 2000 y 2004 – y cuando estaba escribiendo ese anexo – El Dr. Monto ha declarado abiertamente y de forma repetida honorarios, cuotas por actuar como consultor y apoyo para la investigación de Roche 10, 11, 12, así como de GlaxoSmithKline10, 12, 13, 14 y también financiación para investigación de ViroPharma15. No se incluyó ninguna declaración de conflicto en el anexo que escribió para la OMS. Cuando se le preguntó si había firmado un impreso de declaración de intereses de la OMS, respondió a nuestras instituciones que “los impresos de conflictos de intereses se exigen antes de participar en cualquier reunión de la OMS”.
El Profesor Karl Nicholson es el autor del tercer anexo, Pandemia de Gripe. Según sus declaraciones en el British Medical Journal16 y en The Lancet en 200317, había recibido habría recibido subvenciones para viajes y honorarios de GlaxoSmihKline y de Roche por trabajos de consultoría y por hablar en simposia internacionales sobre enfermedades respiratorias e infecciosas. Antes de que escribiera el anexo, le pagaron, y declaró las oportunas actividades de consultoría, Wyeth, Chiron y Berna Biotech.
Aunque el año anterior había hecho públicas esas declaraciones en The Lancet y el British Medical Journal, en el anexo que escribió para la OMS no se incluyó ninguna declaración de conflicto de intereses. El Prof. Nicholson dijo a nuestras instituciones que había tenido “relaciones financieras” con Roche por última vez en 2001. Cuando se le preguntó si había firmado una declaración de conflicto de intereses para la OMS, respondió que “la OMS exige a los participantes en sus reuniones del tipo de las de 2002 y 2004, que cumplimenten las declaraciones de intereses”.
Aún dejando de lado el tema de qué declaraciones hicieron los expertos a la OMS, no se puede dejar de lado un simple hecho: La OMS por sí misma no hizo público ninguno de estos conflictos de intereses cuando publicó la guía de 2004. No se sabe si se comunicó de forma privada información sobre estos conflictos a los gobiernos del mundo en el momento en que los mismos estaban tomando en consideración las recomendaciones que contenía la guía.
El año antes de lanzar la guía de 2004, la OMS publicó un conjunto de reglas sobre cómo habría que elaborar sus guías y cómo había que tratar cualquier tipo de conflicto de intereses. En estas instrucciones se incluían recomendaciones en el sentido de que las personas que tuvieran algún conflicto de intereses no debían tomar parte en la discusión o en la parte del trabajo a los que dichos intereses pudiesen incumbir o, en determinadas circunstancias, que las personas con conflictos no deberían participar en absoluto en las discusiones importantes o en el trabajo. Las reglas de la OMS prevén que la oficina del director general permita que se vean las declaraciones de intereses, si se ha puesto en tela de juicio la objetividad de una reunión18.
Las instituciones a las que los autores de este artículo pertenecen han preguntado a la OMS por las declaraciones de conflicto de intereses correspondientes a la reunión de 2002 en Ginebra y las relativas a la guía en sí. La OMS respondió que la pregunta había ido directamente a la oficina de Margaret Chan. “La OMS nunca hace públicas declaraciones de intereses individuales, excepto tras consultar con la oficina del Director General. En este caso, cursamos en su nombre la demanda pero no fue admitida. En los últimos años, muchos comités de la OMS han publicado resúmenes de intereses que tenían importancia respecto a los informes de nuestras reuniones”.
En una entrevista del British Medical Journal (véase la película en bmj.com), el portavoz de la OMS Gregory Hartl insistió en el hecho de que la Dra. Margaret Chan “estaba muy comprometida personalmente con la transparencia”. Sin embargo, su oficina ha rechazado repetidas solicitudes de documentos de declaración de intereses y renuncia a hacer comentarios respecto a las afirmaciones de que los autores de las guías tengan intereses que debían declararse.
Sin embargo, el Prof. Hayden dijo a nuestras instituciones: “Yo apoyo firmemente la transparencia en las declaraciones de intereses, en parte porque la misma permite a quienes lean los documentos que, en particular aquéllos cuyos autores son individuos concretos (por ejemplo, el anexo 5, que es la parte que él había escrito), se formen sus propios criterios sobre la posible importancia de cualesquiera potenciales conflictos”.
Si bien los expertos necesitan trabajar con la industria para elaborar los mejores medicamentos posibles para las enfermedades, sigue habiendo dudas sobre qué nivel de lazos de implicación de estos expertos con la industria deberían tener cuando se formulan decisiones y guías de política de salud pública. El Prof. Nicholson nos dijo que “la OMS y los que toman decisiones deben estar informados de los proyectos en marcha y de los hallazgos de la investigación para que estén seguros de que están lo más al día posible. Muchas de las experiencias e innovaciones están en manos de empresas o de individuos que tienen conflictos de intereses. Comprendo la idea de que los expertos con este tipo de conflictos no deberían asesorar a gobiernos u organizaciones como la OMS, pero excluir a ese tipo de personas de las discusiones privaría a la OMS y a quienes toman las decisiones de una información nueva importante”.
Pero no todo el mundo está de acuerdo con esto. Barbara Mintzes no tiene dudas acerca de qué papel deben desempeñar: “Nadie debe estar en un comité que elabore guías si tiene vínculos con las empresas que bien fabrican un producto – vacuna o medicamento –, un aparato médico o una prueba diagnóstica para una determinada enfermedad. Sería preferible no hubiera vínculos económicos, entre los que hay que incluir que tengan entre sus manos en ese momento un ensayo clínico financiado, si se han de tomar decisiones importantes de salud pública – tales como hacer acopio de un medicamento”, afirmó la Dra. Mintzes.
“De forma ideal, lo que se desea son expertos independientes que trabajen en el sector público para que aporten su experiencia sobre fármacos y vacunas. Pero es difícil encontrarlos. Una solución sería consultar expertos que estén implicados en la industria, pero no ponerlos en ningún comité que tome decisiones. Se necesita establecer una barrera”, añadió.
Por cierto, el Prof. Harvey Fineberg, presidente del Instituto de Medicina y del grupo de personas que revisaron la actuación de la OMS frente a la pandemia, adopta una línea de firmeza parecida. Su propia institución procedió a una revisión detallada de cómo se había relacionado con la industria y con los expertos y sus conflictos de intereses en le último año19. Comentó al British Medical Journal, refiriéndose a la política del Instituto de Medicina: “En ocasiones, la publicación del conflicto de intereses, por ejemplo en relación con una revista profesional, es suficiente, pero si se está aportando una opinión de experto para influir en una política, revelar el conflicto no es suficiente”.
La OMS dice también que se toma en serio los conflictos de intereses y que dispone de los mecanismos oportunos para enfrentarse con los mismos. Pero ¿Qué acción pone en marcha cuando un científico declara un conflicto de intereses y cuando juzga que un científico es demasiado conflictivo como para jugar un papel crucial en la formulación de una política sanitaria global? Como quiera que a OMS no nos ha aportado una respuesta a esta pregunta, nos ha dejado en el terreno de las conjeturas.
Si se mantiene en pie, esta situación es la peor salida posible para la OMS. Según el Prof. Chris del Mar, autor de una Revisión Cochrane y experto del grupo del Grupo Asesor Estratégico sobre Inmunización de la OMS, “Está probado que es cierto que a autores de guías de la OMS que promovían el uso de ciertos fármacos les pagaban, al mismo tiempo, los que hacían esos fármacos por otros trabajos que hacían para ellos. Esta actitud es censurable y debería condenarse en los términos más severos posibles”.
Roche no se olvidó de la aceptación del oseltamivir por parte de la OMS. En un anuncio del medicamento que la empresa colocó en el programa principal de la reunión del Grupo de Trabajo de Científicos Europeos sobre la gripe de la conferencia de 2005 en Malta, se afirma que “los antivirales han de ser inicialmente la intervención médica principal en una situación de pandemia y Roche está trabajando con los gobiernos como un socio responsable para ayudarles en sus planes para la pandemia” La cita que se da como referencia para esta afirmación es el Plan Global de Preparación para la Gripe de la OMS.
A lo largo de los años siguientes, parecería que la OMS hubiese carecido de consistencia respecto a cómo tratar los conflictos de intereses. Expertos que abiertamente habían trabajado con financiación y actuado como consultores para fabricantes de vacunas y de antivirales siguieron preparando planes actualizados. La OMS puso en marcha su plan global de preparación para la gripe en 2005 y en 2006 constituyó un Grupo Provisional de Trabajo para la Pandemia de Gripe. No se han hecho declaraciones públicas de intereses y, hasta la fecha, la OMS no ha proporcionado detalles en respuesta a nuestros requerimientos.
La posición de la OMS de no publicar las declaraciones de intereses de sus expertos es absolutamente inconsistente. La debilita, por ejemplo, la postura que la misma OMS adopta en relación con el Grupo Estratégico de Expertos Asesores sobre Inmunización, que es su equipo permanente asesor sobre vacunas. En este caso, en contra de lo que hace con los asesores para la planificación de la pandemia, la OMS sí publica los resúmenes de sus declaraciones de intereses.
El Comité de Emergencia
Estas evidentes inconsistencias en la forma de enfrentarse la OMS a la transparencia y a su manejo de los conflictos de intereses es extensiva a los trabajos del Comité de Emergencia que se constituyó el año pasado para asesorar a la directora general sobre la pandemia. Fuera de la OMS no se conoce la identidad de sus 16 miembros. Este comité secreto ha guiado la política de la OMS sobre la pandemia desde que se creó, incluso en la decisión de declarar que la pandemia ha pasado.
La OMS afirma que tiene que mantener secretas las identidades para proteger a los científicos de que les influya o les marque objetivos la industria. En una llamada telefónica a nuestras instituciones en marzo pasado, el portavoz de la OMS Gregory Hartl explicó que “nuestro [su] principio general es que queremos proteger al comité de influencias externas”.
El mencionado comité asesoró a la directora general de la OMS sobre los cambios de fase de la pandemia, así como sobre recomendaciones temporales. Según la OMS, cuando el Comité de Emergencia se reunió para discutir una posible modificación a la declaración de una pandemia, se incluyó además en la reunión a miembros que representaban a Australia, Canadá, Chile, Japón, Méjico, España, el Reino Unido y los EE.UU., ocho países que estaban experimentando brotes generales de la enfermedad en ese momento. Estos representantes de naciones se hallaban presentes para asegurar que se tomarán por completo en consideración las opiniones y las posibles reservas de los países que se esperaba que iban a soportar el peso inicial de las repercusiones económicas y sociales.
La OMS afirma que todos los miembros del Comité de Emergencia firman un compromiso de confidencialidad, aportan una declaración de intereses y aceptan dar libremente el tiempo que dedican a actuar como consultores, sin ninguna compensación. Sin embargo, sólo se ha nombrado públicamente a un miembro del comité, el Prof. John MacKenzie que lo preside.
Es una postura molesta, pues sugiere que la OMS considera que otros grupos asesores cuyos miembros no son anónimos, tales como el Grupo Asesor Estratégico de Expertos en Inmunización, están posiblemente sujetos a influencias externas y eso no permite ninguna inspección de los científicos que se seleccionan para asesorar a la OMS y al conjunto de los gobiernos del mundo sobre una emergencia importante de salud pública.
En el marco de las Normas Internacionales Sanitarias, los miembros del Comité de Emergencia se sacan de una lista de alrededor de 160 expertos que comprenden una serie de áreas de salud pública. Este marco proporciona directrices sobre cómo la OMS trata los riesgos agudos de salud pública. Nuestras instituciones han identificado aproximadamente 15 científicos de la lista para Normas Internacionales de Salud que tienen experiencia en gripe y les ha remitido correos electrónicos preguntándoles si formaban parte de Comité de Emergencia. Al menos algunos de ellos son miembros de dicho comité. Sin embargo, a causa de los compromisos de confidencialidad que han firmado, no pueden reconocer que son miembros del comité, lo que les coloca en una situación enojosa.
David Salisbury, presidente del comité del Grupo Estratégico de Expertos en Inmunización (GEEI) en el momento de la pandemia y miembro de las Normas Internacionales de Sanidad, afirma que el carácter secreto ha causado problemas a su grupo y nos dijo que “dicho carácter causó problemas al GEEI. Dado que todos los detalles del GEEI son de dominio público, existía la sensación de que había sido el GEEI el que había aconsejado sobre el cambio de las definiciones de los niveles de pandemia, lo que no habíamos hecho. Los miembros del GEEI llegaron a sufrir un injusto abuso personal por parte de periodistas”.
Añadió que “dada la importancia del asesoramiento, la transparencia respecto a las fuentes de los consejos era importante. Creo que es necesario mantener la confidencialidad de las fuentes de los consejos si el hecho de revelar detalles pudiera poner en situación de riesgo a los individuos, por ejemplo cuando se discute sobre el bioterrorismo, lo que no parece que sea el caso con respecto a la pandemia de gripe”.
El carácter secreto del comité también alimenta teorías de conspiración, en particular a propósito de la activación de contratos congelados sobre vacunas para pandemias. Una pregunta clave será si las compañías farmacéuticas que habían invertido alrededor de 4.000 millones de dólares (3.200 millones de euros) en la elaboración de la vacuna contra la gripe del cerdo tuvieron quienes las apoyasen dentro del comité de emergencia, que luego presionó a la OMS para que declarase una pandemia. Lo que disparó los contratos fue la declaración de la pandemia.
Nuestras instituciones pueden confirmar que el Dr. Monto, el Dr. John Wood y el Dr. Masato Tashiro son miembros del comité de emergencia.
Aunque el Dr. Monto no respondió a nuestra pregunta directamente, su biografía en la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas afirma que es miembro de dicho comité20.
El año pasado, según las cifras que hizo públicas en EE.UU. GlaxoSmithKline, el Prof. Monto recibió honorarios como conferenciante por 3.000 dólares de dicha firma en el periodo entre el segundo y el último trimestre de 2009. En su calidad de funcionario del gobierno japonés, el Dr. Tahiro dice que no debe “tener nada que suponga conflicto de intereses con compañías privadas”. El Dr. John Wood trabaja para el Instituto Nacional de Estándares y Controles Biológicos del Reino Unido (NIBSC), al igual que el Dr. Tashiro no tiene ningún conflicto personal de intereses, pero dijo a nuestras instituciones que como parte de su papel reglamentario de elaborar estándares para medir medicamentos biológicos para asegurar la dosificación exacta y llevar a cabo pruebas independientes de control que aseguren su seguridad y su eficacia, su instituto debe trabajar de forma estrecha con la industria farmacéutica, lo que está claro en su página web. El. Dr. Wood dijo que “La Federación Internacional de Fabricantes y Asociaciones Farmacéuticos también ha hecho que esté públicamente disponible la naturaleza de su estrecha interacción con el NIBSC y otras organizaciones similares con la finalidad de elaborar vacunas antigripales”21.
Entre los que dijeron que no estaban en el comité están David Salisbury, Alan Hampson, Albert Osterhaus, Donato Greco y Howard Njoo. María Zambon, de la Agencia de Protección de la Salud del Reino Unido dijo al British Medical Journal: “Llevo a cabo varios papeles de asesoramiento a la OMS. Antes de emprender dichos papeles se preparan los documentos de declaración de intereses”. “El Centro de Infecciones de la Agencia de Protección de la Salud, como parte de su papel en la vigilancia nacional de enfermedades infecciosas y en proporcionar microbiología especializada y de referencia y en la monitorización de la eficacia de las vacunas, trabaja estrechamente con los fabricantes de vacunas y con las compañías de biotecnología".
Revisión de las Normativas Sanitarias Internacionales
La propia revisión de la OMS sobre el funcionamiento de las normas internacionales de salud y sobre el manejo por ella misma de la pandemia la lleva en la actualidad a cabo Harvey Feinberg, presidente del Instituto de Medicina de los Estados Unidos quien publicará sus hallazgos el año que viene. Tanto la Dra. Chan como el Prof. Feinberg han dejado claro que es necesaria una amplia investigación. Sin embargo ya están surgiendo dudas sobre hasta qué punto la revisión va a ser independiente. Según la lista de las Normas de Salud Internacionales que poseemos, alrededor de 13 de los 29 miembros del grupo que hace dicha revisión son miembros de dicha institución y uno de ellos es el presidente del Comité de Emergencia. Para los críticos, esto podría sugerir que hay un enfoque algo incestuoso.
La Profesora Mintzes no está de acuerdo con la explicación que da la OMS de que era necesario el carácter secreto para protegerse contra la influencia de intereses externos en la toma de decisiones y afirmó que “no puedo entender por qué la OMS mantuvo este secreto, tendría que ser público para poder rendir cuentas como lo son los comités de expertos asesores. Si las razones para mantener el secreto de sus miembros son que no se influya sobre ellos de modo indebido, hay otros mecanismos de tratar este asunto mediante la aportación de enérgicos conflictos de intereses”.
Dicha profesora cree también que la verdadera naturaleza del hecho de permitir que se disparen los contratos de compra de vacunas abre innecesariamente el sistema a la explotación y afirma que parece ser un problema que esta declaración pudiese poner en marcha la realización de contratos. Tendría que haber salvaguardas para asegurar a quienes tienen interés en que los fabricantes de vacunas no puedan explotar esta situación. La OMS tendrá que fijarse seriamente ya a largo plazo en esto en el futuro”.
El número de víctimas de la gripe H1N1 cayó muy por debajo incluso de las predicciones más conservadoras de la OMS. Podría, por supuesto, haber sido mucho peor. Planificar para el peor supuesto, cuando se espera que suceda el mejor posible sigue siendo un enfoque prudente. Pero nuestra investigación ha revelado aspectos dañinos que, si no se abordan, puede que la gripe N1H1 pueda cobrarse su mayor víctima: la credibilidad de la OMS y la confianza en el sistema global de salud pública.
Publicado el 3 de Junio de 2010, doi:10.1136/bmj.c2912
Cítese este artículo como: BMJ 2010; 340:c2912
Intereses en juego: PC no declara ningún interés. A DC le ha pagado gastos la OMS por dar charlas en dos conferencias.
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21. International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations Influenza Vaccine Supply International Task Force. WHO influenza virus surveillance system and influenza vaccine production. 2008.
[1] Personajes con prestigio científico que se prestan a firmar artículos sobre trabajos en los que no han participado a cambio de una remuneración por parte de la industria interesada (N del T).
[2] Se trata de una organización internacional independiente y sin ánimo de lucro que, desde hace bastantes años, estudia con rigor científico la utilidad de medicamentos, pruebas de diagnóstico, etc., publicando sus hallazgos. Su nombre viene de su fundador el médico escocés Archibald Cochrane quien, curiosamente, tomó parte en la Guerra Civil Española, como miembro de las Brigadas Internacionales que apoyaron a la II República. (N del T)
[3] Administración de medicamentos de naturaleza química para evitar la aparición de una enfermedad. (N del T).
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